カウンセリング同意書

心理療法カウンセリング同意書

心理療法カウンセリング（以下、「本サービス」という）の利用にあたり、次のことに同意いただきます。

１、本サービスについて

本サービスは心理的支援により利用者の問題解決を促すもので、医療行為（う診断、投薬）はありません。

カウンセリング効果には個人差があり、治癒や解決を保証するものではありませんし、万が一利用者に不利益が生じても、責任を負わないものとします。

相談内容や状況に応じて、本サービスの終結、又は適切な専門機関の紹介を行う

場合があります。

心療内科・精神科などに通院中の場合は、主治医の許可を得た上でご利用いただくことを原則としております。 なお、主治医からの許可を書面にて求める場合があります。

利用者が18歳未満（高校生以下）の場合は、保護者の同意が必要です。

２、 プライバシー保護について

利用者の住所、電話番号、eメールアドレス、本サービスの利用状況などの情報、相談内容（以下、「個人情報」という）を機密として保持いたします。

但し、次の目的に限り、個人識別されない状態で情報を使用する場合があります。

1. 本サービス向上や学術研究の目的をもって、統計資料として使用する

2. 本サービス向上の目的を持って、担当カウンセラーがスーパービジョン（専門職上

位者からの指導助言）やケースカンファレンス（専門職間の検討助言）を受ける。

また、以下の項目に該当する場合は、個人情報を開示することがあります。

（１）利用者から、書面上にて情報開示の同意を得た場合

（２）利用者または第三者の生命が危険にさらされるおそれまたは、著しい法令違反が

あると当協会が判断した場合

（３）利用者本人または第三者が虐待を受けている可能性または、虐待の危険にさらさ

れる可能性があると当協会が判断した場合

（４）利用者が自殺をする意思を明らかにし、実行される可能性が非常に高いと当協会

が判断した場合

（５）法令等により開示が求められた場合

３、料金について

初回カウンセリング及びアフターサポート料金は別表のとおり